Brasil – La pobreza mata a través de las desigualdades sociales de acceso a la salud. [Bruno Pereira Nunes – Entrevista]

Foto: Andres Ayrton

Entrevista con Bruno Pereira Nunes

Es la pobreza la que mata a través de las desiguales condiciones sociales de acceso a la salud

Para el investigador, la cuestión de la salud no debe verse de forma individualizada, sino de una forma amplia que sea capaz de considerar la organización económica de la sociedad.

Ricardo Machado

Revista IHU Online, 10-8-2022

Traducción de Correspondencia de Prensa, 11-8-2022

Al menos dos tercios de la población brasileña viven en situación de inseguridad alimentaria. Esto significa que, o bien no comen con regularidad, o bien, cuando lo hacen, no es con la variedad y cantidad adecuadas de nutrientes. La consecuencia de este estado de cosas es el debilitamiento de la salud física y mental. «Hoy en día, como estamos viendo en Brasil, la alta inseguridad alimentaria hace que las personas que han sufrido la pobreza tengan diversos problemas de salud», señala el profesor e investigador Bruno Pereira Nunes, en una entrevista con el Instituto Humanitas Unisinos – IHU. «Un ejemplo es la vergüenza de estar pasando por esta situación, el miedo a que los familiares no puedan alimentarse, etc.», añade.

Todas estas inseguridades y situaciones conducen a la enfermedad de la población, cuya suma de personas con más de una enfermedad crónica es al menos una cuarta parte de la población. «La relación de uno de cada cuatro brasileños con multimorbilidad puede tomarse como un nivel mínimo de ocurrencia», alerta Nunes.

Bruno Pereira Nunes es licenciado en Enfermería, máster y doctor en Epidemiología por la Universidad Federal de Pelotas – UFPel. También es profesor del Departamento de Enfermería de Salud Colectiva y del Programa de Posgrado en Enfermería de la UFPel y profesor colaborador del Programa de Posgrado en Epidemiología de la UFPel. Tiene experiencia en el área de la Salud Colectiva, con énfasis en la Epidemiología, trabajando principalmente en los siguientes temas: acceso y uso de los servicios de salud, atención primaria, multimorbilidad y modelo de atención a las enfermedades crónicas. Es el fundador del Grupo Brasileño de Estudios de Multimorbilidad – GBEM.

– Para introducir el tema, me gustaría que comentara la correlación entre la pobreza y la salud física y mental…

La pobreza afecta a la salud física y mental de diferentes maneras y a través de distintas vías, lo que lleva al deterioro de las condiciones sanitarias globales. Esto implica aspectos relacionados con el acceso, tanto a los bienes y servicios como a la información. Hoy en día, como estamos viendo en Brasil, la alta inseguridad alimentaria hace que las personas que han sufrido la pobreza experimenten diversos problemas de salud. Un ejemplo es la vergüenza de estar en esta situación, el miedo a que los miembros de la familia no puedan alimentarse, etc. Todos los problemas y trastornos que generan la pobreza y las grandes desigualdades acaban afectando a la salud física y mental de las formas que he descrito.

– Usted es uno de los autores de un estudio que señala dos cosas importantes: 1) los pobres desarrollan enfermedades crónicas diez años antes que los ricos; 2) uno de cada cuatro brasileños padece estas comorbilidades. ¿Qué significa esto en términos de salud pública?

La evidencia de la aparición de la multimorbilidad diez años antes en las personas pobres en comparación con las más ricas es el resultado de un estudio consolidado sobre el tema publicado en 2012, realizado con la población escocesa, que encontró una amplia desigualdad entre los más ricos y los más pobres.

Esto puede ocurrir en países con un desarrollo bajo y medio, como es el caso de Brasil, pero aquí no tenemos tanta información de calidad como en el caso de la sociedad escocesa, por lo que obtenemos esta información con precisión. Se cree que estas desigualdades se producen y que incluso pueden ser mayores en nuestro caso, pero tenemos pocas pruebas científicas para hablar de este resultado en concreto.

La incidencia de la multimorbilidad en Brasil es elevada. La relación de uno de cada cuatro brasileños con multimorbilidad puede tomarse como un nivel mínimo de ocurrencia, porque cuando preguntamos si algún médico ha diagnosticado alguna enfermedad, hipertensión, diabetes y demás, muchas personas responden afirmativamente. Esto está relacionado con el acceso al servicio sanitario. Cuando tenemos algunas encuestas en Brasil que consiguen recoger información, no sólo a través del diagnóstico médico, sino también mediante la comprobación de la presión arterial, los análisis de sangre y otras medidas de este tipo, encontramos prevalencias más altas, del 40% e incluso del 50% en comparación con las poblaciones más jóvenes.

Estos resultados revelan que la multimorbilidad es muy frecuente, y como trae muchas consecuencias negativas para la salud de los individuos, las familias y la comunidad, acaba siendo un problema de salud pública en Brasil, como lo es en Europa.

En este contexto sanitario, pensar en la atención a la población implica tratar y afrontar la multimorbilidad que se asocia a las enfermedades crónicas. Así que tenemos la necesidad de enfrentarnos a este gran problema de salud pública que tenemos hoy en día.

– ¿Cómo se caracteriza una enfermedad crónica? ¿Cuáles son sus diferencias en relación con otros tipos de enfermedades, como las agudas o las genéticas?

Las enfermedades crónicas son aquellas que tienen una onda permanente y las personas acaban teniéndolas durante toda su vida, como, por ejemplo, la hipertensión y la diabetes. Suelen durar al menos seis meses y se diferencian de las agudas precisamente por el tiempo. Las enfermedades agudas tienden a terminar más rápidamente. En relación con las enfermedades genéticas, una buena parte de las condiciones genéticas adversas suelen ser también crónicas.

– ¿Qué es la multimorbilidad?

La multimorbilidad es la aparición de diferentes problemas de salud en una persona. Suele definirse por la aparición de dos o más problemas de salud simultáneos. La gran mayoría de los estudios sobre problemas de salud abordan estos casos como si fueran enfermedades crónicas. Por lo general, la multimorbilidad se define como la aparición de estas diferentes afecciones al mismo tiempo en un paciente. Existen otras definiciones, especialmente para la población de edad avanzada, en las que estas enfermedades suelen aumentar el riesgo para la salud, pero de forma general y genérica, la multimorbilidad tiene que ver, precisamente, con estos aspectos mencionados.

– Durante mucho tiempo los médicos e investigadores han asociado los problemas de salud a la mala alimentación. Incluso si la información, desnuda y cruda, es cierta, ¿hasta qué punto este «diagnóstico» es presuntuoso, ya que es necesario, primero, conocer las condiciones de alimentación de la población?

Asociar los problemas de salud a cuestiones más relacionadas con el individuo es uno de los grandes problemas en el área, en la que normalmente los investigadores y las investigadoras, por la forma en que abordan estos temas, tienden a culpar a las personas al respecto. Siempre es la persona que fuma porque es su culpa, la que no hace actividad física porque es perezosa o la que come mal porque no quiere comer bien, por poner algunos ejemplos. De hecho, todas estas variantes están muy relacionadas con la condición social de la salud, que es la causa de las causas del estado de salud de las poblaciones.

La gente a menudo no hace actividad física porque no puede hacerla, no tiene un lugar adecuado para hacerla, no puede permitirse un gimnasio, por ejemplo. La gente no come bien no porque no quiera, sino porque es más caro tener una alimentación sana, más difícil, más complicado. Hoy en día se venden muchos alimentos ultraprocesados que son más baratos y fáciles de preparar.

Todas estas cuestiones están mucho más asociadas a las formas de organización de la sociedad, a las maneras de situar las cuestiones socioeconómicas en las poblaciones, que a las decisiones de un individuo. Siempre es una «elección» que se basa en importantes determinantes sociopolíticos, económicos y comerciales.

Entender cómo está organizada la sociedad y cómo funciona es mucho más importante que tratar de vincularla a una cuestión individual y a la responsabilidad del individuo de comportarse o no de una determinada manera.

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Bruno Pereira Nunes – Foto: Divulgação UFPEL

– ¿Cómo contribuye la situación actual de Brasil, donde 33 millones de personas pasan hambre y dos tercios de la población viven en inseguridad alimentaria, al cuadro de multimorbilidades?

Es una situación muy triste, muy complicada, ya que vemos hoy en día un número tan grande de personas en situación de inseguridad alimentaria, lo que evidentemente repercute en la forma en que las personas pueden cuidarse. No sólo el hambre, sino también la falta de nutrientes para que las personas se desarrollen afecta a la salud mental de forma muy importante.

Toda esta situación trae consigo tristeza, síntomas depresivos, ansiedad, vergüenza y todos los problemas que llevarán a más morbilidades y desajustes de salud para estas personas. Vale la pena recordar que el derecho a la alimentación es un derecho básico y que estamos teniendo estos altos índices de inseguridad alimentaria en Brasil. Además de ser triste, es urgente que esta situación se revierta cuanto antes para que la gente pueda tener la mínima dignidad para sobrevivir.

– ¿Cómo se puede invertir esta tendencia?

Invertir esta tendencia requiere políticas públicas adecuadas para afrontar estos problemas. Cuestiones como la salud y la educación deben considerarse prioritarias y necesitan inversión. Hay pruebas internacionales de que la inversión en salud y educación es importante para la productividad de un país. Esta mirada y esta comprensión de una sociedad justa y con menos desigualdades sociales es muy importante, incluso para que pensemos en Brasil en un sentido más colectivo también en lo que respecta a su economía.

Conviene recordar que la salud pública y la economía no son antagónicas. Como hemos visto desde el comienzo de la pandemia [de Covid-19], cuanto mejor es la salud de la población, mejores son sus indicadores económicos y de bienestar.

– ¿Qué tipo de políticas públicas son adecuadas para garantizar una mayor calidad de vida a la población de bajos ingresos?

Esta es una cuestión compleja que involucra acciones de diferentes sectores de la sociedad, pero cuyo objetivo es muy simple: deben ser políticas públicas que garanticen que las personas tengan el mínimo para desarrollar sus habilidades. Esto tiene que ver con el menor nivel de desigualdad posible, que ninguna persona reciba menos del salario mínimo (lo cual es algo incluso extraño de decir), etc. Todas estas cuestiones son fundamentales para que la salud de las personas sea de mejor calidad. Incluso es algo obvio que hay que decir, pero realmente tenemos que centrarnos en esto y asegurarnos de que ocurra permanentemente.

Es fundamental que haya políticas públicas en vista de que hoy hay gente que pasa hambre en Brasil, gente que lucha por lo básico, porque todo esto es inaceptable en una sociedad moderna. Pero esto lo vemos mucho en muchos lugares y en nuestro país ocurre muy a menudo. Hay que jugar con estas políticas públicas que realmente funcionan y ponerlas en la agenda para que podamos garantizar una mejor calidad de vida para la población.

– ¿Cuál es el papel del Sistema Único de Salud – SUS en este contexto?

El Sistema Único de Salud – SUS tiene un papel muy importante en este contexto, ya que tenemos poca información para gestionar y atender a las personas con multimorbilidad. La poca evidencia que tenemos muestra que la atención debe estar centrada en la persona, ser longitudinal, integral, basada en la atención primaria de salud y todas las demás cosas que ha recomendado el SUS desde 1988. En la atención a la multimorbilidad, parece que estamos en un escenario positivo, donde ya contamos con el SUS, sus principios y directrices que nos hacen tener un aspecto positivo para afrontarlo.

El SUS también se encuentra en un contexto de actuación para intentar reducir las desigualdades, pero conviene recordar que algunos puntos son importantes para ello. En primer lugar, la financiación y la gestión de la calidad, porque no es posible que el SUS se gestione adecuadamente si tiene una condición financiera baja, sobre todo si se compara con los sistemas en los que se basa, especialmente el inglés. Alcanzar estos niveles es fundamental para que el SUS sea más eficaz. El otro punto es que el SUS no podrá resolver todos los problemas de salud de las personas, lo que por supuesto pasa por la condición social de la salud y la garantía de que las personas tengan condiciones mínimas para desarrollarse de manera digna.

– Por último, me gustaría que explicara cómo se llevó a cabo la investigación y el desarrollo del estudio que dio lugar al artículo Multimorbidity, publicado en la revista Nature.

El estudio sobre la multimorbilidad es una revisión y trae el estado del arte de la multimorbilidad en el mundo. Está hecho con pruebas científicas que ya existen y tiene un enfoque muy preciso. Esta es una característica de Nature Prime Review, hacer una revisión detallada sobre morbilidades y enfermedades. En nuestro caso, la multimorbilidad, que es la combinación de varias disfunciones.

El estudio plantea aspectos de epidemiología, determinación, gestión, diagnóstico, etc. La idea surgió del investigador Soren, primer autor del artículo, y luego empezamos a mapear y reunir a los investigadores que estudian el tema en todo el mundo para que pudiéramos tener representación en diferentes lugares. Fue esta idea la que impregnó la construcción del artículo y a partir de ahí empezamos a trabajar juntos para producir esta obra.

– ¿Quiere añadir algo?

Vale la pena destacar algo sobre la pandemia. A partir de algunos artículos y estudios que estamos haciendo, después de 2020, en Pelotas, donde realizamos un trabajo con una muestra representativa de la población adulta de la ciudad, notamos una amplia desigualdad social, incluso mayor que la que veíamos antes de la pandemia.

Vale la pena recordar que necesitamos entender cómo la pandemia impactó en la situación de salud de las personas, aunque es evidente que ha afectado mucho a la población brasileña con esta alta tasa de mortalidad. Pero, además, suele tener repercusiones a medio y largo plazo, por lo que tenemos que entender eso y cómo estas personas se las arreglaron para ocuparse de sus problemas y también de las dificultades que tuvieron. La recopilación de estos datos es lo que nos permite abordar esta cuestión en el marco del SUS y de las políticas de salud pública.