Suiza – Sistema de salud: Berset aprieta aún más el cinturón financiero. [Benoit Blanc]

A l’encontre, 26-8-2020

Traducción de Ruben Navarro – Correspondencia de Prensa, 30-8-2020

El 19 de agosto de 2020, el Consejero Federal (del Partido Socialista) Alain Berset presentó un nuevo paquete de «medidas para frenar el aumento de los costos» de la salud.1 El mítico «aumento de la eficiencia» en un 20% (esta vez del 16 al 19%, para ser precisos) es el objetivo. 2 Hay que machacar un poco más la idea de que el sistema sanitario se caracteriza por el despilfarro: despilfarro por parte de los pacientes que «consumen» por placer, o para que las primas de su seguro médico «sean rentables». Despilfarro por parte del personal de atención salud, que prescribe tratamientos innecesarios para alimentar sus cuentas bancarias. Y se trata de avanzar con un conjunto de mecanismos para invertir las prioridades: ya no se trata de atender y curar primero para luego financiar los gastos, sino de poner primero un tope al presupuesto de salud y luego dejar que los médicos y los pacientes se las arreglen con los recursos distribuidos. Berset es el gerente obstinado de esta política. 3

En el centro… las finanzas

El año 2020 ha sido marcado por la epidemia de Covid-19. Esta primavera (europea), los sistemas de salud en Europa se encontraron de improviso con demandas inesperadas. Los sistemas de salud de los países que han padecido una contracción financiera masiva durante años, como Italia, España, Francia e Inglaterra, estuvieron, durante un cierto tiempo, desbordados. ¿Cómo podemos pensar en el futuro de las políticas de salud sin tener en cuenta esta experiencia?

Y sin embargo, el paquete de medidas propuesto por Berset no hace la más mínima referencia a ello, excepto por el hecho, obvio, lo esperamos, de que las rígidas normas financieras propuestas podrían flexibilizarse «en caso de acontecimientos extraordinarios como las epidemias» (Art. 54d, párr. 5).

El significado de ese silencio resulta más claro si lo comparamos, por ejemplo, con las reflexiones desarrolladas en el número de julio de 2020 de la Revue des conditions de travail, publicada en Francia por la Agencia nacional por las condiciones de trabajo (Anact, por su sigla en francés), un número dedicado al tema «el mundo del trabajo puesto a prueba por un coronavirus». Una de las contribuciones se basa en la experiencia de un médico especialista en emergencias que trabaja en un centro hospitalario universitario (CHU) del sur de Francia. Aquí, tres fragmentos de la misma:

Para este doctor, la crisis sanitaria permitió un cambio organizativo muy positivo en el departamento de emergencias: «Es una alegría, volvemos a sonreír. La actividad vuelve a concentrarse en lo esencial de la medicina de emergencia (…).» Para este médico, esa situación de emergencia se convierte en una oportunidad para reconciliarse con la profesión. «No es sólo que la gente vuelve, sino que el trabajo vuelve también y a todo galope.» Esta movilización involucra a todos, desde un/a asistente hasta el cuerpo médico. (…)

Una de las virtudes de esta crisis, aunque la situación se haya degradado y sea dramática a nivel humano, es la posibilidad de que el personal recupere el control de su trabajo. Más que nunca, las emergencias se convierten en un espacio dedicado a «salvar vidas» y no en un lugar destinado a absorber lo que no podría ser tratado de otra manera. (…)

(Pero,) «ese modo de funcionamiento no es rentable». «Después de la crisis, volveremos a la necesidad de rentabilidad. Hoy en día, con la crisis, la organización se basa, al menos de manera temporal, en un principio de solidaridad a todos los niveles, incluso por parte de los ciudadanos. Antes, prevalecía la rentabilidad». «Deberíamos cambiar el modelo de remuneración del hospital, aceptar camas vacías, como en Alemania. La fijación de precios por servicios o acto médico (similar a la financiación del DRG en Suiza) conduce a formas de rentabilidad excesiva que cortan las relaciones e impiden la cooperación». La experiencia demuestra que a través de la vitalidad colectiva de los equipos se puede hacer frente a las exigencias del trabajo, asegurar la calidad de la atención y permitir una mejor regulación de las emergencias». (Ludovic Bugand, «Retour d’expérience au sein d’un service d’urgence de CHU: le «retour du métier» dans la crise», La revue des conditions de travail, julio de 2020, N° 10, pp. 61-65)

En el centro, poner el trabajo -la atención médica- y no las exigencias de gestión (management) y financieras, permitir al personal de salud y a sus equipos de trabajo reapropiarse de la organización de su propia actividad en lugar de subordinarlos cada vez más a las exigencias de la rentabilidad: son valoraciones que, junto con otras, merecerían, en efecto, formar parte de una reflexión sobre el futuro de los sistemas sanitarios a la luz de la crisis sanitaria provocada por el Covid-19. Pero nada de esto está incluido en el paquete federal de Berset: el trabajo de atención médica, simplemente no existe, no es mencionado; sólo figuran las obligaciones financieras.

El freno en manos del Consejo Federal

La medida emblemática del proyecto de Berset es, en efecto, un mecanismo de control a priori de los gastos de salud, en el marco del seguro médico obligatorio. El nuevo artículo 54 de la Ley del seguro médico (LAMal, por su sigla en francés) dispone: «El Consejo Federal determinará en qué porcentaje el aumento del costo de las prestaciones en el sentido de la presente ley [sobre el seguro médico] no podrá superar el aumento respecto del año anterior». Este objetivo general se desglosa a continuación en sub objetivos, por categorías de costos (hospitalarios, ambulatorios, etc.) y cantones, y luego, por cada cantón, en sub categorías de costos por cantón, etc… También se prevé un mecanismo de obligatoriedad en caso de «rebasamiento de los objetivos» (art. 54d). Con el fin de «asesorar» al Consejo Federal, el artículo 54e establece también una «Comisión Federal de objetivos en materia de costos», en la que están «debidamente» representados los cantones, los prestadores de servicios, las compañías de seguros, los asegurados y los especialistas.

El conjunto puede parecer una farsa desenfrenada con aspectos cómicos. Pero tenemos que tener cuidado:

1 – De esta manera, se establece el principio de un freno permanente al gasto sanitario. La experiencia de los países vecinos, como Francia, donde existe un mecanismo para la contracción ininterrumpida del gasto sanitario, lo que ha provocado la desintegración de sectores enteros del sistema sanitario, como las emergencias, muestra sin ambigüedades adónde conduce este tipo de política.

2 – Ese mecanismo está en manos del Consejo Federal solamente, el único que podrá fijar el rumbo. ¿Y el parlamento? ¿La población? ¡Fuera de programa! La comisión acaba de completar el dispositivo: por tratarse de un asunto de «expertos», por ser una expresión institucional, hay que mantenerlo fuera del debate público. ¡Circulen, por favor, no hay nada que ver!

3 – La cascada de subobjetivos estimulará la competencia, de todos contra todos. Los cantones contra los cantones: «Los cantones, que son los principales responsables de la atención sanitaria en Suiza, tendrán que ser comparados cada vez más entre sí en cuanto a la evolución de los costos», dice alegremente la nota explicativa federal. Pero también los diferentes proveedores de atención médica, con el fin de obtener un margen financiero extra. La «cooperación» entre prestatarios aparece invocada como una garantía de ahorro (es el argumento principal) y de calidad (es el argumento de venta) cada vez que se trata de limitar la libertad de los pacientes, por ejemplo, presionándolos para que se incorporen a redes de atención médica. Al mismo tiempo, en el corazón de la gestión del sistema de salud, la competencia exacerbada es establecida como el alfa y el omega de una gestión saludable…

¿Hay muchos gastos, verdaderamente?

El postulado del proyecto en su conjunto es simple: hay demasiados gastos en la salud. ¿Es cierto?

Volvamos a la primavera pasada y a la crisis de Covid-19. Una categoría de la población se vio particularmente afectada por la enfermedad y por un anormalmente elevado número de muertes: los ancianos que viven en instituciones médicas y de bienestar (Residencias medicalizadas para ancianos, MES por su sigla en francés). Ello se debe no sólo a la fragilidad ante el nuevo virus, sino también a la falta de preparación y a la escasez de equipos de protección, al apoyo insuficiente de las autoridades sanitarias, cuya atención se centraba en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales , lo que es más importante, a las dificultades para hacer frente a la situación debido a la falta estructural de recursos, en particular de personal calificado.

¿Qué hay detrás del déficit estructural? En primer lugar, un marco normativo que, motivado precisamente por el deseo de «controlar los costos», establece normas, en particular en lo que respecta a la dotación de personal y la formación del mismo, que son claramente insuficientes a largo plazo para garantizar una atención de alta calidad a los residentes sin agotar el personal. En segundo lugar, el hecho de que este sector esté fundamentalmente dominado por actores privados. Algunas de las estructuras, muy pequeñas, pueden simplemente no ser capaces de hacer frente a un problema de salud imprevisto. Para un cierto número de empresas y grupos, como Tertianum, que es el más grande de ellos, el sector EMS es un negocio que tiene la obligación de obtener beneficios: se trata de «racionalizar» aún más los recursos ya insuficientes. Los escándalos sobre los que han informado los medios de comunicación en los últimos meses, a propósito del funcionamiento de los hogares colectivos de Tertianum en la región de Neuchâtel y en el Valais ilustran esta realidad.

La importancia de la atención médica a los ancianos va a aumentar en el futuro. Lo que ha sucedido esta primavera confirma que hay que dedicarle más recursos y que es necesario un tipo de organización diferente en este sector, basado en un modelo de servicio público, para una atención de calidad. Pero esos recursos, necesarios para tales desarrollos, simplemente no existen en el contexto del programa de restricción de gastos de Berset.

Pilotear el piloto

La otra medida importante anunciada el 19 de agosto por Alain Berset es la obligación introducida para toda la población de elegir un «primer punto de contacto» (art. 40a). Este (médico generalista, pediatra, pero también la red de asistencia sanitaria, etc.) sería en el futuro el punto de contacto obligatorio para el acceso a la atención prestada por los especialistas (excepto en las urgencias y, probablemente, en las consultas ginecológicas u oftalmológicas, como en Francia).

Esta obligación es justificada de la siguiente manera: el 70% de los asegurados ya han optado por un modelo de seguro de «médico de familia», la situación no ha empeorado para ellos y resulta más barato; por lo tanto, es lógico que el sistema se extienda al 30% restante.

Pero hay un pequeño problema: esa gran proporción de personas con el modelo de «médico de familia» están en buena salud; rara vez, o nunca, consultan a un médico: para ellos, el modelo de médico de familia sólo significa una reducción de las cotizaciones. Inversamente, una gran proporción del 30% restante no se ha afiliado a un modelo de seguro de «médico de familia» precisamente porque sufren problemas de salud crónicos y recurren con frecuencia a consultas y tratamientos médicos. Por lo tanto, el cambio propuesto no es una formalidad, sino un cambio profundo en términos de acceso a la atención médica.

Un cambio profundo, que está ligado además a otra novedad, relativa a la financiación de los médicos que son «primer punto de contacto». Para pagar esa función, recibirían una «suma global anual por persona asegurada» (art. 40c), independientemente del uso real que se haga de su consulta. Este método de financiación por capitación deja la puerta abierta a un «pilotaje» de estos médicos referentes. Se puede prever que, dentro de unos años, los «primeros puntos de contacto» que «con demasiada frecuencia» envíen a sus pacientes a un especialista, en comparación con sus colegas, se verán » incentivados» a ser más restrictivos, a través de una remuneración amputada. El hecho de que no se trate de ciencia ficción demuestra que este tipo de «comparación» ya está siendo utilizado por las aseguradoras para controlar la remuneración de los médicos. Y si los «primeros puntos de contacto no sirven para limitar el acceso de los pacientes a los especialistas, ¿qué utilidad tendrían, si no, desde el punto de vista del «freno a los gastos», su razón de ser?

Que no se vean las ganancias…

El dispositivo de Berset incluye también un apartado sobre la financiación de los medicamentos. El objetivo es proporcionar una base jurídica a los «modelos de precios». Los modelos de precios, que se refieren a «medicamentos caros», según la ficha técnica sobre este tema, implican un doble mecanismo. En primer lugar, se establece un precio público entre la industria farmacéutica y las autoridades. Luego, la empresa que vende el medicamento devuelve parte del precio, según una cantidad establecida por la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP, por su sigla en francés). Queda así establecido que el medicamento está autorizado a la venta con un precio máximo, lo que ayudará, entre otras cosas, a negociar precios altos en otros lugares del mundo. Luego, una parte de ese monto es devuelta por las grandes firmas farmacéuticas, las que han obtenido lo más importante: una referencia elevada en el mercado de los medicamentos.

Sin embargo, en relación con este mecanismo, la cláusula 52c del proyecto de ley establece lo siguiente. «Se deniega el acceso a los documentos oficiales en el sentido del artículo 5 de la Ley de transparencia de 17 de diciembre de 2004 en la medida en que se refieran a la cuantía, el cálculo o las modalidades de los reembolsos en el sentido del artículo 52b». En su presentación, el OFSP agrega: «Este procedimiento (de denegación de acceso) será utilizado en los casos en que las sumas que se han de reembolsar sean tan elevadas que los titulares de las licencias (empresas farmacéuticas) no deseen hacerlas públicas». En otras palabras, cuando las empresas farmacéuticas logren imponer precios exorbitantes, la Confederación ocultará toda información que permita estimar los beneficios excesivos obtenidos y ayudará a otras autoridades o instituciones a negociar precios más bajos.

En el contexto de un conjunto de medidas llamado «Medidas para frenar el aumento de los costos», esto equivale a decir que está muy bien recortar los gastos de atención de la salud si son los pacientes, los ancianos, los médicos o el personal de enfermería los que son exprimidos. ¡Pero no toquen a la industria farmacéutica! Alain Berset merece un cálido agradecimiento en Basilea (centro mundial de la industria farmacéutica, NdT) por los servicios prestados.

Notas

 

  1. Todos los documentos relativos a esta resolución pueden consultarse en: https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-80111.html
  2. Sobre este valor, que garantizaría «20% más de eficiencia», justificando así «científicamente» los programas de recortes en los gastos de salud del Consejo federal suizo, ver artículo de A l’encontre: http://alencontre.org/suisse/couts-de-la-sante-en-suisse-des-milliards-deconomie-en-voici-en-voila-iii.html
  3. Cf. Así como su propuesta de endurecer aún más la finaciación de los hospitales, conocida públicamente en febrero de 2020: http://alencontre.org/suisse/suisse-covid-19-et-hopitaux-encore-un-effort-pour-garrotter-les-hopitaux-et-epuiser-les-soignant·e·s.html

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