{"id":770,"date":"2016-08-09T18:18:24","date_gmt":"2016-08-09T18:18:24","guid":{"rendered":"https:\/\/correspondenciadeprensa.com\/?p=770"},"modified":"2016-08-09T18:18:24","modified_gmt":"2016-08-09T18:18:24","slug":"medicina-hepatitis-c-como-la-especulacion-financiera-afecta-al-acceso-a-los-medicamentos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/correspondenciadeprensa.com\/?p=770","title":{"rendered":"Medicina, hepatitis C: c\u00f3mo la especulaci\u00f3n financiera afecta al acceso a los medicamentos"},"content":{"rendered":"

Capitalismo\/Medicina<\/strong><\/p>\n

Hepatitis C: c\u00f3mo la especulaci\u00f3n financiera afecta al acceso a los medicamentos<\/strong><\/p>\n

V\u00edctor Roy y Lawrence King * <\/strong><\/p>\n

thebmj, 27-7-2016\u00a0<\/strong>http:\/\/www.bmj.com\/<\/a><\/strong><\/p>\n

Traducci\u00f3n de Viento Sur\u00a0<\/strong>http:\/\/www.vientosur.info\/<\/a><\/strong><\/p>\n

Los medicamentos basados en sofosbuvir suponen un importante paso adelante para los enfermos de hepatitis C, ya que comportan unos porcentajes de curaci\u00f3n superiores al 90 %. El virus de la hepatitis C es uno de los principales agentes infecciosos mortales en todo el mundo y afecta desproporcionadamente a grupos vulnerables como personas que se inyectan drogas o tienen VIH\/sida\/1 [Para las notas, v\u00e9ase el original (en ingl\u00e9s) en: http:\/\/www.bmj.com\/content\/354\/bmj.i3718%5D<\/a>. Incluso despu\u00e9s de conceder descuentos sobre una lista de precios de EE UU de alrededor de 90 000 d\u00f3lares (80 000 euros) por un tratamiento de tres meses, el coste de estos medicamentos, fabricados por Gilead Sciences, ha puesto en jaque los presupuestos del Estado y forzado un racionamiento. El precio del sofosbuvir ha sido objeto de un debate a escala mundial sobre la asequibilidad de los sistemas actuales de desarrollo de medicamentos, y el Senado de EE UU ha llevado a cabo un estudio sobre la pol\u00edtica de precios de Gilead durante 18 meses y sus consecuencias para los presupuestos sanitarios y el acceso de los pacientes\/2.<\/p>\n

Un argumento que se alega a favor de los precios elevados es que los medicamentos curativos representan un importante aumento de valor para los pacientes y los sistemas sanitarios. En efecto, son mucho m\u00e1s eficientes que muchos medicamentos muy caros que solo comportan ventajas marginales. Sin embargo, si una empresa tiene la posibilidad de aplicar precios elevados es, en \u00faltima instancia, gracias al hecho de que dispone de un monopolio a trav\u00e9s de las patentes, que el sector defiende desde hace tiempo como un instrumento necesario para favorecer la onerosa labor de investigaci\u00f3n y desarrollo. Los cr\u00edticos, sin embargo, sostienen que estos costes son exagerados\/3, 4, 5.<\/p>\n

El caso de la hepatitis C nos sirve para poner de relieve otra din\u00e1mica que echamos en falta en el debate: el modelo financiero que mueve a las grandes empresas y sus accionistas. Para maximizar el aumento de los ingresos, grandes empresas como Gilead compiten a menudo por la onerosa adquisici\u00f3n de laboratorios que poseen compuestos prometedores. Los beneficios obtenidos se revierten a los accionistas en vez de invertirlos en investigaciones de fase temprana. Este ciclo especulativo infla los precios de los medicamentos e impide el acceso asequible a los pacientes actuales y futuros.<\/p>\n

La comercializaci\u00f3n de sofosbuvir<\/strong><\/p>\n

En la d\u00e9cada de 2000 se cre\u00f3 una peque\u00f1a empresa, Pharmasset, derivada de un laboratorio financiado con fondos p\u00fablicos de la Universidad de Emory, para desarrollar el sofosbuvir, el compuesto b\u00e1sico de la nueva clase de terapias de curaci\u00f3n de la hepatitis C\/6. Financiada al principio por fondos de capital riesgo y al final con la salida a bolsa, el gasto total de la empresa en investigaci\u00f3n y desarrollo (2003-2011), registrado por la Comisi\u00f3n del Mercado de Valores de EE UU, ascendi\u00f3 a 271 millones de d\u00f3lares por sofosbuvir y otros compuestos que despu\u00e9s fueron desechados\/7, 8. De esta suma total, Pharmasset inform\u00f3 de que hab\u00eda dedicado 62,4 millones espec\u00edficamente al desarrollo de sofosbuvir desde la investigaci\u00f3n precl\u00ednica hasta los ensayos de fase II\/6. En aquel momento, Pharmasset cifr\u00f3 en 125,6 millones el futuro presupuesto para los ensayos de fase III y la aprobaci\u00f3n de sofosbuvir por parte de la Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA), con lo que el coste total anterior y previsto de desarrollo del medicamento ascend\u00eda a 188 millones\/6.<\/p>\n

Los ensayos de fase II de sofosbuvir mostraron unas tasas de curaci\u00f3n m\u00e1s prometedoras que las previstas internamente por Gilead\/9. Calculando anticipadamente un mercado de 20 000 millones anuales durante los pr\u00f3ximos a\u00f1os, Gilead adquiri\u00f3 Pharmasset en noviembre de 2011 por 11 000 millones, pagando con dinero obtenido de los beneficios de ejercicios anteriores y nuevo endeudamiento\/10. Gilead consigui\u00f3 la aprobaci\u00f3n de sofosbuvir en diciembre de 2013, tras la conclusi\u00f3n de cuatro estudios de registro de fase III y gracias al mecanismo de aprobaci\u00f3n acelerada de la FDA\/11.<\/p>\n

Desde entonces, la empresa ha combinado el sofosbuvir con una serie de inhibidores de la proteasa de su propiedad (ledipasvir en Harvoni, por ejemplo), con el fin de crear un \u00fanico medicamento de administraci\u00f3n oral que acorta el tratamiento de doce semanas a menos de ocho para algunos pacientes. Pese a que Gilead no ha comunicado los costes de sus compuestos desechados y de su investigaci\u00f3n propia anterior, ha notificado al Senado de EE UU un coste total de 880,3 millones de d\u00f3lares para el desarrollo de sofosbuvir sobre la base de ensayos cl\u00ednicos realizados de 2012 a 2014\/12.<\/p>\n

Coste de adquisiciones especulativas<\/strong><\/p>\n

La funci\u00f3n de Gilead como especialista en la adquisici\u00f3n y aprobaci\u00f3n del desarrollo de medicamentos para la hepatitis C refleja una preferencia estrat\u00e9gica basada en c\u00e1lculos financieros. En un informe de abril de 2015, el entonces director ejecutivo, John Martin, reafirm\u00f3 este planteamiento ante los inversores de Gilead: \u201cNos gustan sobre todo las cosas en que podemos intervenir en la fase III y acelerar los respectivos productos en el proceso de aprobaci\u00f3n o en la ampliaci\u00f3n de las indicaciones despu\u00e9s del proceso de aprobaci\u00f3n\u201d\/13. La preferencia de Gilead forma parte de un patr\u00f3n com\u00fan a todo el sector. Un estudio de 2014 revel\u00f3 que las empresas consideradas \u201cexitosas\u201d obten\u00edan m\u00e1s del 70 % de sus ingresos con productos desarrollados por otras empresas\/14.<\/p>\n

El sector financiero favorece esta din\u00e1mica evaluando las grandes compa\u00f1\u00edas no tanto a la luz de sus beneficios, sino de las expectativas de aumento a corto plazo (trimestral y anual) de sus ingresos. Para las empresas cuyos proyectos propios no parecen muy prometedores, la manera m\u00e1s r\u00e1pida de incrementar los ingresos pasa por aumentar el precio de los productos existentes o por adquirir compuestos que ya han mostrado buenas perspectivas de \u00e9xito en los ensayos de fase temprana.<\/p>\n

En una entrevista publicada en diciembre de 2015 en el Financial Times, el vicepresidente ejecutivo de Gilead para investigaci\u00f3n y desarrollo, Norbert Bischofberger, expuso las implicaciones financieras de la estrategia basada en adquisiciones: \u201cDesde el punto de vista filos\u00f3fico, preferimos esperar a tener m\u00e1s certeza y pagar m\u00e1s dinero, que es lo que hicimos con Pharmasset, en vez de adquirir algo que sea barato, pero cargado de incertidumbre\u201d\/15. En efecto, el coste especulativo de la adquisici\u00f3n de sofosbuvir super\u00f3 con creces el gasto real de Pharmasset y Gilead en el desarrollo cl\u00ednico.<\/p>\n

No hay duda de que las grandes compa\u00f1\u00edas que operan como fondos de inversi\u00f3n aceptan los fracasos y fomentan la actividad de peque\u00f1os equipos innovadores y capitales riesgo que a menudo se consideran m\u00e1s eficientes a la hora de abordar fases de investigaci\u00f3n m\u00e1s arriesgadas. Sin embargo, este modelo basado en las adquisiciones dificulta en dos sentidos la fijaci\u00f3n de precios asequibles para los medicamentos. En primer lugar, el coste del desarrollo de un medicamento aumenta debido a las guerras de ofertas y a las \u201ccompeticiones\u201d (cuando varias granes compa\u00f1\u00edas tratan de adquirir compuestos similares en las fases finales del desarrollo de un medicamento, a menudo mediante la adquisici\u00f3n). Por ejemplo, Gilead tuvo que competir contra otras compa\u00f1\u00edas por la compra de Pharmasset, ofreciendo cerca del 40 % por encima de su valoraci\u00f3n, en las \u00faltimas semanas antes de su adquisici\u00f3n por 11 000 millones de d\u00f3lares\/16. Esto tambi\u00e9n increment\u00f3 r\u00e1pidamente el valor especulativo de otras peque\u00f1as empresas de reciente creaci\u00f3n que ten\u00edan compuestos contra la hepatitis C, de modo que Merck y Bristol-Myers Squibb se gastaron 3 850 millones y 2 500 millones, respectivamente, en adquisiciones subsiguientes\/17, 18. El coste de estas carreras de armamentos de \u00faltima fase en busca de ingresos ha pasado a formar parte de la justificaci\u00f3n que aduce el sector para explicar los precios elevados de los medicamentos. Los llamamientos a favor de una mayor transparencia de los costes de desarrollo del sector deben tener plenamente en cuenta esta din\u00e1mica financiera\/3, 19.<\/p>\n

En segundo lugar, puesto que las compa\u00f1\u00edas ostentan el monopolio, protegido por sus patentes, sobre los nuevos medicamentos, pueden aplicar precios elevados para incrementar sus beneficios a largo plazo y realizar nuevas adquisiciones de fase avanzada. De acuerdo con la investigaci\u00f3n del Senado de EE UU sobre Gilead, aunque Pharmasset hab\u00eda pensado inicialmente en fijar un precio de 36 000 d\u00f3lares por sofosbuvir, Gilead lo fij\u00f3 finalmente en 84 000 d\u00f3lares en su tarifa de mercado tras una deliberaci\u00f3n interna sobre numerosos factores, incluida la evaluaci\u00f3n de los precios elevados de medicamentos anteriores y de la capacidad de pago de los sistemas sanitarios\/12. Cuando le preguntaron en la entrevista del Financial Times qu\u00e9 iba a hacer la compa\u00f1\u00eda con todo su dinero, Bischofberger dijo: \u201cBueno, tenemos puesta la mirada en el mundo exterior; tenemos unos flujos de tesorer\u00eda incre\u00edbles y estamos buscando oportunidades\u201d\/15. El ciclo resultante de acumulaci\u00f3n de beneficios, especulaci\u00f3n y precios altos agrava el problema del acceso asequible a los medicamentos.<\/p>\n

Empleo del dinero que gana Gilead con la hepatitis C<\/strong><\/p>\n

Si se observa a qu\u00e9 destina Gilead los beneficios que obtiene con la hepatitis C se ver\u00e1 una segunda forma de especulaci\u00f3n que relativiza la supuesta relaci\u00f3n entre los precios elevados y la labor de innovaci\u00f3n. En el primer trimestre de 2016, Gilead hab\u00eda acumulado m\u00e1s de 35 000 millones de d\u00f3lares de ingresos por la venta de medicamentos contra la hepatitis C desde su lanzamiento en diciembre de 2013. Estos ingresos triplican con creces el coste de la adquisici\u00f3n inicial de Pharmasset y multiplican casi por 40 el coste indicado por Gilead y Pharmasset para el desarrollo de los medicamentos basados en sofosbuvir\/20. En 2015, los ingresos de la empresa obtenidos con los medicamentos contra la hepatitis C superaron los 19 000 millones de d\u00f3lares, el equivalente a dos tercios del presupuesto de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU para el mismo a\u00f1o, que ascend\u00eda a 30 400 millones de d\u00f3lares\/21. El margen de beneficio de Gilead, que fue del 55 % en 2015\/21, destaca incluso en un sector que de por s\u00ed suele aventajar a los dem\u00e1s. Seg\u00fan los datos que figuran en la lista Fortune 500 de Forbes \u2013una clasificaci\u00f3n anual de las mayores empresas de EE UU\u2013, el sector farmac\u00e9utico ha sido de lejos el m\u00e1s rentable de todos los sectores, con un margen de beneficio medio del 17,44 % de 1995 a 2015, frente a un promedio del 4,34 % de todos los dem\u00e1s sectores.<\/p>\n

Aparte de acumular una porci\u00f3n de este dinero para futuras adquisiciones \u2013Gilead atesora casi 21 000 millones de d\u00f3lares en efectivo\/22\u2013, \u00bfad\u00f3nde han ido a parar estos beneficios? A comienzos de 2015, la empresa anunci\u00f3 una \u201crecompra de acciones\u201d por importe de 27 000 millones de d\u00f3lares que se llevar\u00eda a cabo a lo largo de los a\u00f1os siguientes. La recompra de acciones, una pr\u00e1ctica que comenz\u00f3 en la d\u00e9cada de 1980 y alcanz\u00f3 su c\u00e9nit en los \u00faltimos a\u00f1os, es una maniobra financiera en que una empresa compra sus propias acciones para incrementar el valor de las restantes\/23, 24. El mundo financiero espera ahora que las empresas premien a sus accionistas con la recompra de acciones, especialmente cuando se considera que una acci\u00f3n est\u00e1 infravalorada o cuando los ejecutivos e inversores consideran que otras inversiones de capital, como un proyecto de investigaci\u00f3n de larga duraci\u00f3n, son demasiado arriesgadas\/25.<\/p>\n

Ahora bien, esta estrategia financiera reduce la inversi\u00f3n en proyectos de fase temprana, que son cruciales para la futura innovaci\u00f3n\/26. En el \u00faltimo decenio, por ejemplo, Pfizer ha destinado 139 000 millones de d\u00f3lares a los accionistas, principalmente mediante la recompra de acciones, y tan solo 82 000 millones a investigaci\u00f3n y desarrollo\/27. En diciembre de 2014, Merck se gast\u00f3 8 400 millones de d\u00f3lares en la adquisici\u00f3n de Cubist Pharmaceuticals, un laboratorio especializado en el desarrollo de f\u00e1rmacos para combatir los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina. El a\u00f1o siguiente, Merck anunci\u00f3 el cierre de la unidad de investigaci\u00f3n de fase temprana de Cubist, despidiendo a 120 trabajadores. Es posible que Gilead vaya por el mismo camino. El aumento de las inversiones de la empresa en investigaci\u00f3n y desarrollo (de 2 100 millones en 2013 a 3 000 millones en 2015) resulta rid\u00edculo en comparaci\u00f3n con los incrementos recientes del dinero dedicado a la recompra de acciones\/28. Una estrategia de recompra a corto plazo podr\u00eda limitar el acceso a futuras innovaciones para los pacientes a largo plazo.<\/p>\n

El sesgo del modelo p\u00fablico-privado<\/strong><\/p>\n

Puede que algunos aleguen que la merma del acceso en aras a la innovaci\u00f3n es consecuencia l\u00f3gica de la competencia entre empresas privadas en un mercado libre que tratan de maximizar sus beneficios\/29. Sin embargo, los Estados protegen a las empresas farmac\u00e9uticas frente a los mercados verdaderamente libres por medio de las patentes, el suministro exclusivo de datos y la prohibici\u00f3n de la reimportaci\u00f3n de medicamentos\/30. Los Estados tambi\u00e9n invierten en bienes p\u00fablicos como la ciencia b\u00e1sica, el desarrollo tecnol\u00f3gico y las empresas innovadoras de nueva creaci\u00f3n, as\u00ed como en medicamentos para grupos vulnerables que de otro modo no podr\u00edan adquirirlos\/31. Pese a que los inversores privados deber\u00edan ser premiados por los avances importantes, el empleo de estos privilegios garantizados p\u00fablicamente para aplicar precios que limitan el acceso y para la recompra de acciones plantea la duda de si los riesgos y los beneficios de la innovaci\u00f3n est\u00e1n repartidos adecuadamente\/32.<\/p>\n

En el caso de la hepatitis C, investigadores financiados con dinero p\u00fablico en EE UU y Alemania desarrollaron en la d\u00e9cada de 1990 un replic\u00f3n subgen\u00f3mico, un instrumento de investigaci\u00f3n que permite superar las barreras t\u00e9cnicas que dificultan las pruebas de compuestos antivirales\/33, 34. Apath, una empresa creada en la Universidad de Nueva York, comercializ\u00f3 el replic\u00f3n con la aportaci\u00f3n financiera del programa de peque\u00f1as empresas e innovaci\u00f3n de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH)\/35. El replic\u00f3n atrajo nuevas inversiones privadas al desarrollo de medicamentos contra la hepatitis C, incluida la de Pharmasset\/36, 37. El laboratorio del que surgi\u00f3 Pharmasset se nutri\u00f3 de la financiaci\u00f3n de los NIH y de la Administraci\u00f3n de Veteranos de EE UU, y la nueva empresa, al igual que Apath, recibi\u00f3 posteriormente m\u00e1s de 2 millones de d\u00f3lares de financiaci\u00f3n de los NIH\/38, 39.<\/p>\n

Hace poco, sin embargo, un an\u00e1lisis de las declaraciones de renta de Gilead revel\u00f3 que la empresa hab\u00eda recurrido a una pr\u00e1ctica com\u00fan del sector para evitar el pago de casi 10 000 millones de impuestos en EE UU: transfiri\u00f3 la propiedad intelectual de la empresa en materia de hepatitis C a una filial irlandesa\/40. Mientras, el p\u00fablico paga dos veces: por las inversiones tempranas cruciales en investigaci\u00f3n y por los medicamentos de precio elevado. El programa estadounidense Medicare para las personas de m\u00e1s de 65 a\u00f1os de edad, por ejemplo, se gast\u00f3 m\u00e1s de 9 000 millones d\u00f3lares en medicamentos para la hepatitis C en 2015, casi el 7 % de su presupuesto para medicamentos de venta con receta\/41. El informe del Senado de EE UU revel\u00f3 asimismo que Medicaid gast\u00f3 m\u00e1s de 1 000 millones de d\u00f3lares en 2014 para tratar a tan solo el 2,4 % de sus afiliados aquejados de hepatitis C\/42.<\/p>\n

Estas presiones financieras han reducido el tan cacareado potencial de salud p\u00fablica de estos medicamentos. Pese a que el tratamiento de los pacientes en fases m\u00e1s tempranas (niveles de fibrosis F0 a F2 en el sistema de clasificaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan) puede reducir los riesgos de progresi\u00f3n y transmisi\u00f3n de la enfermedad\/43, los precios elevados han inducido a muchos sistemas sanitarios p\u00fablicos de EE UU y Europa a tratar \u00fanicamente a los pacientes m\u00e1s graves\/44, 45. Los inversores, sin embargo, pueden sacar provecho de estas restricciones, demostrando las consecuencias de un modelo p\u00fablico-privado peligrosamente sesgado. Michael Yee, uno de los principales analistas sobre la hepatitis C que trabaja para el banco de inversiones canadiense RBC Capital Markets, resumi\u00f3 esta posibilidad en una nota a sus clientes de mayo de 2014: \u201cSi los pagadores priorizan o racionan a los pacientes y limitan el uso a tan solo F3-4, \u00bfser\u00eda esto malo por el hecho de que F3-4 solo representa el 30 % del mercado? Nuestras conversaciones con inversores a lo largo de la \u00faltima semana indican que el ingreso m\u00e1ximo ser\u00e1 menor a corto plazo, pero que el largo plazo puede ser mucho m\u00e1s largo\u2026 as\u00ed que esto es mucho m\u00e1s atractivo\u2026 Si cualquiera, incluido Medicaid, empieza a limitar la administraci\u00f3n a tan solo los pacientes m\u00e1s graves\u2026 esto no nos preocupar\u00eda mucho y podr\u00eda resultar mejor a largo plazo.\u201d\/46 La predicci\u00f3n de Yee sobre el n\u00famero mayor de pacientes infectados solo podr\u00eda verse relativizada si los recientes anuncios sobre las mayores rebajas por parte de Gilead y la eliminaci\u00f3n de las restricciones en algunos sistemas sanitarios pasan a formar parte de una estrategia m\u00e1s amplia de salud p\u00fablica\/47, 48.<\/p>\n

B\u00fasqueda de modelos futuros<\/strong><\/p>\n

Se han propuesto mecanismos para proporcionar a los sistemas sanitarios mayores poderes de negociaci\u00f3n para determinar el precio y el valor\/49. Podr\u00edan contemplarse planteamientos particulares para tratamientos innovadores de enfermedades de elevada prevalencia e infecciosas como la hepatitis C, como por ejemplo las centrales de compra de varios sistemas sanitarios a fin de incrementar los descuentos por volumen\/50. Otra propuesta limitar\u00eda la recompra de acciones para asegurar que los precios y los beneficios est\u00e9n vinculados a las reinversiones en vez de a los mandatos a corto plazo determinados por los accionistas\/51, 52.<\/p>\n

A largo plazo habr\u00eda que probar y favorecer nuevos modelos organizativos y de negocio para el desarrollo de medicamentos, especialmente en \u00e1mbitos de inter\u00e9s para la salud p\u00fablica. Un grupo ha documentado recientemente 81 modelos diferentes que ya est\u00e1n ensay\u00e1ndose en varios pa\u00edses\/53. Muchos de ellos se basan en el principio de \u201cdesvinculaci\u00f3n\u201d, seg\u00fan el cual el coste de investigaci\u00f3n y desarrollo se separa del precio del medicamento. En su lugar, una combinaci\u00f3n de subvenciones que impulsan la investigaci\u00f3n y de importantes premios concedidos al alcanzarse determinados hitos que favorecen la ampliaci\u00f3n de la aplicaci\u00f3n de terapias prometedoras estimula la competencia entre equipos de distintas empresas. Los pagadores de dichos premios \u2013sistemas p\u00fablicos, fondos internacionales o combinaciones de financiadores p\u00fablicos y privados\u2013 conceden entonces bajo licencia los derechos de fabricaci\u00f3n para producir medicamentos a un precio m\u00e1s cercano al coste de producci\u00f3n.<\/p>\n

Un ejemplo destacado de este modelo es la Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Olvidadas, una red de investigaci\u00f3n y desarrollo p\u00fablico-privada colaborativa que ha desarrollado seis tratamientos en el \u00faltimo decenio a un coste de 205 millones de d\u00f3lares\/54. Pese a su reducido volumen, el modelo de las enfermedades olvidadas demuestra que planteamientos alternativos en materia de investigaci\u00f3n y desarrollo pueden ser financiera y socialmente eficientes y ofrece ense\u00f1anzas que podr\u00edan probarse en otros \u00e1mbitos terap\u00e9uticos. En \u00faltima instancia, lo que hace falta es innovar la innovaci\u00f3n. No tener en cuenta las consecuencias de las organizaciones, sistemas e imperativos financieros que prevalecen en el desarrollo de medicamentos tendr\u00e1 su coste tanto para los pacientes actuales como para los futuros.<\/p>\n

* V\u00edctor Roy es investigador doctoral y Lawrence King es profesor de sociolog\u00eda y econom\u00eda pol\u00edtica.<\/p>\n

Notas<\/u><\/strong><\/p>\n

V\u00e9ase el original (en ingl\u00e9s) en: http:\/\/www.bmj.com\/content\/354\/bmj.i3718<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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