Especialistas en salud pública y epidemiología aportan reflexiones sobre estrategias drásticas de contención.

La Diaria, 21-3-2020

Correspondencia de Prensa, 21-3-2020

“Una cuarentena obligatoria mucho más enérgica que la que tiene nuestro país” pide el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) para contener la expansión del SARS-Cov-2, el nuevo coronavirus.(1)  Así lo expresó de tarde Gustavo Grecco, presidente del SMU, al dar una conferencia de prensa poco después de que terminara la segunda reunión del Comité Intersectorial de Crisis, integrado por sindicatos y representantes del gobierno y a la que concurrieron también referentes de mutualistas y emergencias móviles.

En diálogo con la diaria, Grecco relató que las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP) recibieron la propuesta, pero que no se consideró en la reunión: “Oficialmente el MSP nos dice que toma conocimiento, que recibió el documento y que lo vamos a discutir en un ámbito específico. Eso, para nosotros, es tarde”, dijo. Grecco agregó que Luis González Machado, presidente de la Junta Nacional de Salud, se comprometió a discutir esta propuesta antes del viernes, cuando volverá a sesionar el comité.

El principal objetivo de la propuesta del SMU es “evitar la afluencia de pacientes de forma abrumadora”, de modo que el sistema de salud “pueda organizarse y absorber el flujo”, dijo Grecco en la conferencia. En concreto, proponen que se decrete cuarentena obligatoria hasta el 12 de abril, “sin llegar al extremo de colapso de la economía y de servicios básicos que deben mantenerse” para asegurar la alimentación, la recolección de residuos y la salud, aunque con una restricción mayor de servicios como el transporte público.

Agregó que si bien hay un porcentaje importante de la población que cumple con el distanciamiento social dispuesto, otra parte importante no lo hace, y que “los contagios están ocurriendo por no respetar el aislamiento”. El SMU habla de “un desarrollo progresivo, estructurado y programado de la cuarentena”, con una evaluación permanente, potenciada por la posibilidad de ampliar la capacidad de hacer test diagnósticos a los casos sospechosos y al personal de la salud (algo que se logrará con la habilitación de nuevos laboratorios, tal como anunció el MSP). Esos test diagnósticos permitirán tener un mejor rastreo de casos para indicar aislamiento (de quienes tienen el virus) y cuarentena (a quienes estuvieron en contacto con alguien que lo tiene). Pasada la cuarentena, el SMU propone “que se restituya la actividad de manera progresiva”.

¿Contener o mitigar?

El 12 de marzo, el día antes de que se confirmaran en Uruguay los primeros cuatro casos del nuevo coronavirus, el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (que forma a epidemiólogos y a especialistas en salud pública y en administración de servicios de salud) escribió un editorial titulado “Covid-19: encuentros y desencuentros de la salud pública, la ciencia, la incertidumbre y la política global” en el que expuso sobre “la falsa dicotomía contención versus mitigación” en la contención de una epidemia.

El artículo detalla que las medidas de contención implican básicamente “el uso de restricciones (por ejemplo al ingreso de personas a un país), identificación de casos y contactos, con su correspondiente seguimiento”, y la cuarentena para quienes estuvieron expuestos a la infección. Mencionaron que este tipo de medidas “extremas” están establecidas en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que es vinculante para los estados parte de la Organización de las Naciones Unidas, y que deben usarse al amparo de la normativa nacional e internacional, incluyendo acuerdos de derechos humanos.

La “mitigación” implica tomar medidas para minimizar el impacto de la epidemia, o sea, aplanar la curva y que el sistema de salud no colapse. “La controversia mitigación versus contención ha sido motivo de acaloradas discusiones en ámbitos académicos, pese a que en los hechos ambas estrategias no son en absoluto excluyentes. El control de una enfermedad transmisible puede implicar seleccionar medidas de uno u otro tipo, solas o combinadas, para lograr el resultado pretendido”, se afirma.

El texto no da respuestas concluyentes sobre qué conviene hacer, pero problematiza lo que implica tomar este tipo de decisiones. Ante la pregunta de si deben “cuarentenarse millones de personas”, como en Italia, responde que “la toma de estas medidas podría tener impacto en la pendiente de la curva de transmisión, pero eso no está garantizado, por ejemplo, si la circulación comenzó, como se sospecha, mucho antes de la detección de casos graves”.

“Debiera ser intuitivo llegar a la conclusión de que los países de la región, incluido Uruguay, deben optar por una combinación de estrategias, basada en el escenario más probable, según la información de la que hoy se dispone y que permita adecuar esa respuesta (escalar o decalar) según la necesidad, a medida que la incertidumbre se reduzca”, pronosticó el artículo. A su entender, la toma de medidas excepcionales “implica un riesgo alto”, y planta que en escenarios como los del Covid-19 el énfasis suele colocarse “en la prevención de la transmisión entre personas, a través de una combinación de medidas”, como el autoaislamiento de quienes tienen la enfermedad, el distanciamiento social, el cuidado de grupos vulnerables y de no contagiar a otros; también por medio de la potenciación del primer nivel de atención, el rol potencial de la telemedicina, la participación activa del personal de enfermería durante el seguimiento y la clasificación de casos, entre otros aspectos.

El artículo plantea que a medida que las epidemias avanzan “afectando más países y existiendo circulación sostenida, el uso de medidas de contención deja de ser recomendado como criterio general”, y que “expertos de todo el mundo se han manifestado respecto de que ya nos encontramos en una fase en que estas medidas no solamente tienen una utilidad limitada, sino que pueden ser incluso contraproducentes”.

“Covid-19 ha representado el ‘cisne negro’ de la política de salud internacional”, se asegura, porque muchas de las medidas dispuestas han interferido con el respeto pleno de los derechos humanos y las libertades individuales pactadas en el RSI. “Es creciente el número de eventos relacionados a xenofobia y racismo tras la emergencia de Covid-19”, se afirma. La evaluación es hecha desde una mirada de salud pública, porque se afirma que no es posible “saber hoy cuál es el costo indirecto de la toma de medidas excepcionales, bajo el objetivo de prevenir enfermedad y muerte”, y que “la restricción del comercio desde zonas afectadas ya está impactando en la distribución de insumos médicos, tales como medicamentos, o dispositivos, como tapabocas, vacunas, etcétera”. Se recuerda además que “las capacidades de vigilancia epidemiológica, una de las funciones esenciales de salud pública, son críticas para detectar precozmente, planificar y brindar insumos necesarios para la toma de decisión”, concepto que se refuerza en el editorial de ayer, y se recuerda la responsabilidad compartida por toda la sociedad para combatir la epidemia.

Decisiones

¿Qué pasa si se decreta cuarentena y se levanta cuando ya empiecen los fríos y todavía haya gente que pueda contagiar y se desconoce? ¿En qué medida puede provocar un gran daño en otras enfermedades? ¿Conviene desarrollar las actuales medidas de distanciamiento que mantienen la circulación en un alto grado? Son preguntas que no tienen respuesta. Consultados durante la conferencia que dieron el miércoles, Jorge Facal y Julio Vignolo, expertos y asesores del MSP, reconocieron el riesgo de implementar medidas drásticas como el cierre de escuelas, pero defendieron la estrategia actual, y señalaron que se intenta minimizar el impacto negativo.

También lo sabe el SMU. Consultado al respecto, Grecco reafirmó que “estamos en fase de crecimiento exponencial del virus en la sociedad” y que “de acuerdo con los modelos matemáticos y estadísticas de las probabilidades, el porcentaje de pacientes que sabemos que van a enfermar y a enfermar gravemente por Covid-19 satura al sistema de salud”, y que es prioritario “intentar cortar la circulación del virus para evitar una difusión mayor; si después va a recircular no podemos adivinarlo”. Añadió que, “a diferencia de lo que pasa en Europa, estamos entrando en invierno”, lo que hace tener “un panorama mucho más sombrío y de incertidumbre de lo que pase en tres o cuatro meses”.

Nota

1) Hasta ayer se registraban 110 casos de coronavirus en el país, cuatro de esas personas se encuentran internadas. (Redacción Correspondencia de Prensa]